Despite many medical advances, acute pulmonary embolism (PE) remains a cardiovascular emergency with high morbidity and mortality. With clinically suspected PE, rapid and targeted treatment is essential because speedy diagnosis and immediate therapy can lower the morbidity and mortality associated with PE (1). However, the non-specific clinical presentation and the variety of suggested diagnostic algorithms, some of which are complex, can impede speedy and certain diagnosis (2). In light of this, the authors carried out a selective Medline literature review for this review article, taking into consideration a recent comprehensive review of the guidelines issued by the European Society for Cardiology (ESC) (3), the official comments from the German Cardiac Society (4) and the German interdisciplinary S2 guidelines (5). The authors would like to inform the reader of clear diagnostic procedures—dependent on the hemodynamic status of the patient—which have been simplified compared to previous review articles. The authors would also like to suggest risk-adapted, evidence-based therapeutic strategies that conform to these guidelines.

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The diagnosis and treatment of acute pulmonary embolism.

4 List of original papers 5 List of abbreviations 6 Introduction 7 Background 7 Right ventricle 7 Methods for RV evaluation 11 Echocardiography 11 CMR 15 Other methods for RV evaluation 16 Pulmonary embolism 17 Right ventricle in pulmonary embolism 22 Aims of the thesis 24 Patients and methods 25 Patients I-IV 25 Methods 26 Echocardiography Paper I 26 Echocardiography Paper II, III and IV 28 Pulmonary arteriography Paper II 29 D-dimer assay Paper III 29 PESI and Wells score Paper III 29 Lung scintigraphy Paper IV 31 Ethics considerations 32 Main results 33 Paper I 33 Paper II 36 Paper III 39 Paper IV 41 Statistics 43 Discussion 44 Conclusions 54 Sammanfattning pa svenska 55 Acknowledgements 57 References 59

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Right ventricular function in pulmonary embolism

Gemas der Leitlinie der Europaischen (2008) und der Deutschen Gesellschaft fur Kardiologie (2009) wird fur Patienten mit einer Lungenembolie im kardiogenen Schock zunachst die thrombolytische Therapie (Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A) empfohlen. Ist die Lyse kontraindiziert oder nicht erfolgreich, kann eine chirurgische Embolektomie (Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad C) erwogen werden. Als weitere Optionen aufgefuhrt werden eine Katheterembolektomie oder eine Fragmentation des Thrombus in der proximalen pulmonalen Arterie genannt (Empfehlungsgrad IIb, Evidenzgrad C). Der Einsatz der venoarteriellen extrakorporalen Membranoxygenierung (ECMO) bleibt in den genannten Leitlinien unerwahnt. Eine PubMed-Literaturrecherche ergibt einige Fallberichte uber erfolgreiche Anwendung der venoarteriellen ECMO bei reanimationspflichtigen Lungenemboliepatienten, wenn die Lysetherapie versagt. Vorgestellt wird ein Patient, der unmittelbar nach einem operativen Eingriff eine fulminante Lungenembolie entwickelt hatte, sich unter Lysetherapie weiterhin im kardiogenen Schock befand und schlieslich nach der Anlage einer venoarteriellen ECMO stabilisiert werden konnte. Bei einer fulminanten Lungenembolie steht das akute Herzversagen im Vordergrund. Es kommt konsekutiv zur Hypoxamie mit drohender Hypoxie lebenswichtiger Organe. Der Einsatz der venoarteriellen extrakorporalen Membranoxygenierung ist eine therapeutische Option bei lebensbedrohlicher Lungenembolie. Entscheidend fur einen Erfolg ist die sofortige Indikationsstellung und zugige Implantation des Systems.

Venoarterielle extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO)

Die akute venose Thrombembolie gehort zu den haufigen kardiovaskularen Notfallen, bei etwa 1/3 der Patienten liegt eine Lungenembolie (LE) vor. Bei einer durchschnittlichen Letalitatsrate von 11% innerhalb der ersten 2 Wochen nach Diagnosestellung versterben in Deutschland schatzungsweise bis zu 40.000 Patienten jahrlich an einer LE. Damit kommt deren Diagnose und Therapie entscheidende Bedeutung zu, weshalb bereits 2000 von der Europaischen Gesellschaft fur Kardiologie Leitlinien zur Diagnose und Therapie der LE veroffentlicht wurden. Im vorliegenden Beitrag werden die 2008 gegenuber der Version aus 2000 aktualisierten und erweiterten Punkte, 1. initiale Risikostratifizierung – bereits bei Verdacht auf Lungenembolie, 2. diagnostische Verfahren und Algorithmen, 3. weiterfuhrende Risikostratifizierung, 4. therapeutische Strategien in der Akutphase, 5. weiteres Management und 6. Langzeitantikoagulation und Sekundarprophylaxe, vorgestellt und besprochen.

Diagnose, Therapie und Sekundärprophylaxe der akuten Lungenembolie

Hintergrund
Die akute Lungenembolie (LE) ist ein kardiovaskularer Notfall mit hoher Mortalitat, bei dem eine rasche Diagnosestellung und die fruhzeitige Einleitung der Therapie entscheidend sind. In der vorliegenden Arbeit wurde das Patientenkollektiv des Klinikums Lippe in Detmold mit akuter LE charakterisiert und dessen Prognose untersucht.

[Acute pulmonary embolism: still a diagnostic and therapeutic challenge?]

Jahrlich versterben schatzungsweise 40.000 Patienten in Deutschland an einer akuten Lungenembolie (LE). Die neue (2008) ESC-Leitlinie stellt den klinischen Schweregrad, namlich das LE-bedingte Todes- oder Komplikationsrisiko, in den Vordergrund empfohlener Management-Konzepte. So stellen hamodynamisch instabile Patienten mit Verdacht auf Hochrisiko-LE einen medizinischen Notfall dar. Die CT-Pulmonalisangiographie (CTPA) oder Echokardiographie kann die LE bestatigen und die Indikation zur Thrombolyse/Embolektomie stellen. Bei normotensiven Patienten (Nicht-Hochrisiko-LE) werden diagnostische Algorithmen auf der Basis der Multidetektor-CTPA bevorzugt. Die initiale Antikoagulation sollte aus niedermolekularem Heparin oder Fondaparinux bestehen. Allerdings profitieren moglicherweise einige normotensive Patienten mit RV-Dysfunktion und/oder myokardialer Schadigung von einer fruhen thrombolytischen Behandlung (mittleres Risiko). Die Dauer einer Sekundarprophylaxe (oralen Antikoagulation) nach akuter LE sollte mindestens 3 Monate betragen. Bei stabiler Antikoagulation und niedrigem Blutungsrisiko ist nach unprovozierter LE eine unbefristete Weiterfuhrung der Therapie zu erwagen.

Kommentar zu den ESC-Leitlinien „Guidelines on Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism“

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